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Child, Adolescent & Family
Resumen principal (Volumen IV)
Prácticas prometedoras en servicios múltiples coordinados
para niños con serios trastornos emocionales y sus familias
INTRODUCCIÓN
Servicios múltiples coordinados es una manera de proveer servicios individualizados y amplios dentro de un sistema de cuidado1 para jóvenes con problemas complicados multi-dimensionales. Una parte de la población para quienes los servicios múltiples coordinados se han mostrado particularmente útil son los niños y adolescentes con serios problemas emocionales y de conducta.
Surgiendo de una gran necesidad de reducir la dependencia en la asistencia institucional y para eliminar el tratamiento tradicional fragmentado provisto para jóvenes de alto riesgo, líderes juveniles y el Centro Federal de Servicios de Salud Mental, entre otros, se han ocupado en iniciativas de gran significado para entender cuál es la mejor provisión de asistencia para esta población. Los servicios múltiples coordinados, actualmente utilizándose a través del país, son considerado como un enfoque prometedor centrado a nivel del niño y la familia para tratar las necesidades de la salud mental más apropiada y eficazmente en la comunidad. Mientras que la iniciativa principal para desarrollar los servicios múltiples coordinados en muchos estados ha surgido del sistema de salud mental, ésta es una intervención de todos los sectores de servicios juveniles, siendo educación, justicia, y beneficencia juvenil los que asumen el rol principal. Esta monografía fue desarrollada con el apoyo del Departamento de Familias, Niños y Adolescentes del Centro de Servicios de Salud Mental como parte del esfuerzo de aumentar el entendimiento del estado acerca de los servicios múltiples coordinados como un enfoque relativamente nuevo e innovativo del sistema de cuidado. En este sentido, se presentó un número de preguntas que han sido tomadas en cuenta a través del año pasado en colaboración con individuos clave en el desarrollo y entrenamiento, miembros de familias, directores del programa de servicios múltiples coordinados, legisladores estatales e investigadores. Brevemente, estas preguntas incluyen:
- ¿Cómo se definen y se ponen en práctica los servicios múltiples coordinados; y si hay acuerdo?
- ¿Cómo están organizados los servicios múltiples coordinados, y hasta qué punto se han diseminado a través del país?
- ¿A medida que los servicios múltiples coordinados se implementan, ¿cómo se desarrolla pericia? y ¿cómo se controla calidad?
- ¿Cuán sólida es la evidencia de que los servicios múltiples coordinados son efectivos en alcanzar sus metas?
- ¿Cuáles otros pasos en el campo de directivas, entrenamiento, e investigación se recomiendan para facilitar una diseminación más amplia?
1 El sistema de cuidado es un conjunto de servicios que incluye los de salud mental y otros necesarios, organizados alrededor de una red coordinada, para satisfacer las necesidades diversas y cambiantes de niños y adolescentes con serios trastornos emocionales y sus familias.
DESARROLLO DEL INFORME
Para examinar las preguntas anteriores, se puso en marcha. un ambicioso conjunto de tareas. Para comenzar, se condujo un examen de la literatura para evaluar la base de evidencia existente sobre servicios múltiples coordinados. De este esfuerzo, se identificaron individuos clave para integrar un grupo central que se reunió por dos días durante la primavera de 1998 en la Universidad de Duke. Probablemente esta reunión fue el esfuerzo más importante para apoyar el desarrollo de este informe, el cual fue diseñado para alcanzar consenso acerca de la definición, valores, elementos esenciales y requisitos para poner en práctica el uso de servicios múltiples coordinados. (Ver apéndice A para una lista de participantes).
La relevancia de determinar claramente una intervención es asegurar que puede ser reconocida y repetida. La clarificación de la definición, valores, elementos y requisitos para la práctica del enfoque de los servicios múltiples coordinados podría ayudar a determinar si lo que se está proveyendo es verdaderamente servicios múltiples coordinados, y para diferenciarlo de otras intervenciones. Los servicios múltiples coordinados son compatibles con los valores de un sistema de cuidado y son un proceso de apoyo dentro del sistema de servicio. Al mismo tiempo, los servicios múltiples coordinados están estrechamente ligados a otros conceptos clave de un sistema de cuidado. Son asistencia individualizada, lo cual es también cierto para otras intervenciones frecuentemente asociadas con el término "sistema de cuidado".
Ya se ha deliberado si los servicios múltiples coordinados son o no, equivalentes a administración intensiva de casos. Hay múltiples enfoques de administración de casos, de los cuales los servicios múltiples coordinados podrían considerarse el más fuerte, pero para confirmarlo, todavía hay que esperar los estudios comparativos de los enfoques a la administración de casos. Se condujo un estudio en los Estados Unidos y sus territorios con el objeto de examinar de qué manera y hasta qué punto el proceso de servicios múltiples coordinados estaba siendo implementado a través del país. Entre varios candidatos de peso, se escogieron tres programas prometedores para ser visitados con el objeto de explorar más a fondo los aspectos de organización e implementación. Esto proveyó una oportunidad para una exploración más a fondo del proceso de implementación de servicios múltiples coordinados y la identificación de lecciones aprendidas en estos sitios que podrían aplicarse a otras comunidades ocupadas en esfuerzos similares de reforma.
La monografía presenta la información obtenida en el curso de este proyecto. El origen y el trasfondo del enfoque de servicios múltiples coordinados están presentados desde la perspectiva de uno de sus fundadores.
La definición, valores, elementos y requerimientos para la práctica están delineados como se acordó durante la reunión del grupo central en la Universidad de Duke. Estos delineamientos representan el acuerdo entre los principales interesados, con el reconocimiento de que aún es necesario realizar mucho trabajo. Tres sitios modelo—Milwaukee, Wisconsin; La Grange, Illinois; y el condado de Santa Clara, California—son tratados con énfasis en sus semejanzas y diferencias en su implementación del enfoque de servicios múltiples coordinados. Se presentan los resultados de la encuesta estatal de servicios múltiples coordinados, seguidos por una descripción de las normas y medidas de confianza recibidas en respuesta a la encuesta. La monografía también describe algunos enfoques del entrenamiento y control de calidad, como así también algunos pasos sugeridos para crear y utilizar instrumentos para medir la fidelidad de los servicios múltiples coordinados.
Finalmente, se presentan los resultados de nuestro examen de la literatura en la forma de una revisión de los estudios de servicios múltiples coordinados realizados hasta la fecha.
OBSERVACIONES DE MEJORES PRÁCTICAS
El examen de servicios múltiples coordinados con múltiples y diversos socios (familias, encargados del desarrollo, administradores, encargados de establecer políticas e investigadores) comunicó a los editores de esta monografía un fuerte movimiento que se está expandiendo rápidamente para reformar el suministro de servicios a niños y familias en todo el país. El entusiasmo y la dedicación de parte de los beneficiados y proveedores es fuerte. Parece haber considerable acuerdo entre los grupos en cuanto a definición y prácticas requeridas, permitiendo a la vez flexibilidad en la adaptación en base a las características de cada comunidad y la población a alcanzar. Los que proveen el entrenamiento comprenden claramente los valores, elementos y prácticas requeridas, y ya se dispone de algunos materiales formales para el entrenamiento. Los encargados de establecer políticas estatales han comenzado a formular normas para los servicios múltiples coordinados y a crear métodos de reembolso, incluyendo arreglos para la administración de asistencia. Además, la base de investigación está demostrando resultados positivos en múltiples campos que se está expandiendo, y el potencial para un mayor crecimiento se aumenta cuando se presta atención a la calidad, a la medida de los resultados, y a la demostración de efectividad de costos.
Definición y descripción de Servicios múltiples coordinados
Durante la reunión en la Universidad de Duke, se alcanzó acuerdo entre una variedad de socios en cuanto a la definición, valores, elementos esenciales y requisitos para implementar los servicios múltiples coordinados. A continuación presentamos un resumen de cada uno:
Definición
Servicios múltiples coordinados es una filosofía de apoyo que incluye un proceso de planificación definido involucrando al niño y su familia, y que resulta en un conjunto particular de servicios comunitarios y apoyo natural individualizado para ese niño y su familia, con el fin de alcanzar resultados positivos.
Valores
Los servicios múltiples coordinados están guiados por una perspectiva ecológica. Esto significa que el desarrollo ocurre en el contexto de la interacción entre el niño y su medio ambiente. Para aumentar un funcionamiento saludable, las fuerzas ambientales, incluyendo la familia, la comunidad y el sistema de servicios, deben apoyar los aspectos fuertes del niño y su familia. Los valores incluyen que el niño y su familia sean escuchados y tengan el derecho de elección, como así también compasión, flexibilidad y los valores esenciales del sistema de cuidado. (Ver apéndice B).
Elementos esenciales
Se identificaron diez elementos esenciales de los servicios múltiples coordinados.
- Servicios múltiples coordinados deben estar basados en la comunidad.
- Los servicios y el apoyo deben ser individualizados, basados en su potencial, y también satisfacer las necesidades de niños y familias a través de las diversas faces de la vida para promover éxito, seguridad, y estabilidad en el hogar, la escuela y la comunidad.
- El proceso debe ser culturalmente competente, basado en los valores particulares, preferencias y potencial de los niños y sus familias.
- Las familias deben ser socios integrales y activos en todos los niveles del proceso de servicios múltiples coordinados.
- El enfoque de los servicios múltiples coordinados debe ser un proceso de equipo involucrando la familia, el niño, apoyos naturales, agencias y servicios comunitarios trabajando juntos para desarrollar, implementar y evaluar el plan de servicio individualizado.
- Los equipos de niño y familia de los servicios múltiples coordinados deben tener enfoques y recursos flexibles y adecuados.
- Los planes de los servicios múltiples coordinados deben incluir un balance de servicios formales y de recursos informales de la familia y la comunidad.
- Es esencial un compromiso incondicional de servir a los niños y sus familias.
- El plan debe ser desarrollado e implementado en base a un proceso de colaboración entre las agencias y basado en la comunidad.
- Se deben determinar y medir los resultados del sistema, del programa y del niño y su familia individualmente.
Requisitos para la práctica
Además, se identificaron 10 requisitos para la práctica de servicios múltiples coordinados:
- estructura de la colaboración comunitaria
- organización administrativa
- mecanismo de referencia
- coordinadores de recursos para facilitar el proceso
- evaluación de puntos fuertes y necesidades
- formación del equipo niño-familia
- proceso interactivo del equipo y la formación de una asociación para desarrollar un plan individualizado n
- desarrollo de un plan de manejo de crisis y seguridad
- resultados medibles controlados en forma regular
- revisión de planes por la estructura de colaboración de la comunidad
El continuar poniendo los servicios múltiples coordinados en operación beneficiará el entrenamiento futuro, el control de calidad y los esfuerzos de investigación. A medida que los servicios múltiples coordinados se adaptan a nuevas generaciones de niños, organizaciones o mecanismos de financiamiento, será importante una enunciación clara de cambio.
La organización y expansión de Servicios múltiples coordinados
Los servicios múltiples coordinados están siendo activamente adoptados a través del país. Aunque un ochenta y ocho por ciento de los estados y territorios informan del uso del enfoque de servicios múltiples coordinados, no es probable que la mayoría estén operando conforme a la definición, valores, elementos y requerimientos definidos en esta monografía. El enfoque de servicios múltiples coordinados, tal como está designado por los estados, está sirviendo a un gran número de jóvenes a través del país (un promedio de 3,800 jóvenes por estado, donde se dispone de estimados).
Por lo general, los servicios múltiples coordinados fueron iniciados y dirigidos por el sector de salud mental. Sin embargo, en varios estados han sido los organismos de asistencia a la niñez o educación los que han asumido el liderazgo. Muchos otros sectores de servicios humanos participan, incluyendo justicia juvenil, abuso de sustancias y desarrollo de discapacitados. Se observan tipos muy distintos de enfoque organizacional (por ejemplo, escuelas, agencias privadas de asistencia juvenil, y agencias de múltiples sistemas de administración de asistencia), como se ve en los tres ejemplos de modelos de sitios. Aunque los detalles varían, tales como la composición del equipo comunitario o la adición de elementos de servicios, es aparente que esta variedad de enfoques es capaz de encarar en forma singular e individual los mismos valores, elementos y requerimientos del enfoque de servicios múltiples coordinados.
Los servicios múltiples coordinados se adaptan a la administración de asistencia, particularmente debido a la habilidad de proveer recursos económicos flexibles en lugar de tener que facturar por servicios categorizados que tal vez no encuadren con las necesidades de los niños y las familias. Iniciativas de servicios múltiples coordinados han enfatizado que es crítica la disponibilidad de recursos. Sin embargo, el acceso a recursos flexibles puede llegar a ser un problema cuando el pago de los servicios múltiples coordinados proviene exclusivamente de Medicaid en base del pago por servicios prestados.
La implementación exitosa de los servicios múltiples coordinados depende de la disponibilidad y acceso a servicios comunitarios adecuados (tanto formales como informales). Cuando no existen servicios importantes (como, asistencia de relevo), la iniciativa de los servicios múltiples coordinados tal vez tenga que facilitar el desarrollo de los mismos. Para que los servicios múltiples coordinados funcionen es necesario que sean comprendidos en forma uniforme a través de todos los niveles de sistema, programa y práctica.
La política clara y el entrenamiento fuerte dentro de los programas de servicios múltiples coordinados son consistentes con resultados positivos mensurables y calidad de asistencia. Es probable que tales programas sean vistos como modelos y utilizados como centros de política y entrenamiento de líderes a nivel del estado y nacional, potencialmente reafirmando la importancia de incrementar la capacidad y el apoyo de líderes para asumir funciones adicionales.
Entrenamiento y control de calidad
Hasta la fecha, se ha hecho poco para identificar el conocimiento, habilidades y entrenamiento necesarios para acreditar programas o individuos como proveedores de servicios múltiples coordinados. La gran mayoría de iniciativas de servicios múltiples coordinados obtienen su entrenamiento de un núcleo de expertos nacionales, sugiriendo la necesidad de incrementar los recursos de entrenamiento, particularmente para el continuo entrenamiento dentro de los servicios. Modelos de entrenamiento de servicios múltiples coordinados también están surgiendo en escuelas de graduados, y se hace necesaria una mayor expansión para prevenir un drástico reentrenamiento en el futuro. Además, varios estados y organizaciones han desarrollado cursos de entrenamiento formal que podrían ser utilizados más extensamente si fueran disponibles y accesibles en una publicación o en un formato accesible en el Internet. Otras herramientas para entrenamiento están disponibles, incluyendo un manual y varios videos.
Algunos estados han desarrollado normas para los servicios múltiples coordinados. Las que existen tienden a ser bastante generales y podrían ser mejoradas con el acuerdo dentro del campo en cuanto a las especificaciones de los servicios múltiples coordinados. Pocas normas incluyen puntos de referencia con propósitos de control. Ejemplos de normas bien diseñadas y probadas debieran ser puestas a la disposición de los estados que están en el proceso de desarrollar sus propias normas específicas. También se ha informado las primeras experiencias desarrolladas y probadas de medidas fieles. Esto requiere continuo desarrollo para asegurar que los servicios múltiples coordinados están siendo provistos tal como ha sido descripto.
Investigación
Hasta la fecha, los servicios múltiples coordinados han sido evaluados en 9 estados por medio de 16 estudios. Apropiado a una investigación temprana de una intervención innovativa, estos estudios son más que nada descriptivos, con la excepción de dos ensayos clínicos tomados al azar, requiriendo una mayor evaluación e investigación controlada al diseminarse a través del país. Los primeros estudios consistentemente indican un número de resultados positivos: disminución de las limitaciones de las condiciones de vivienda; reducción de los costos de asistencia en varios estudios; y un mejoramiento en el funcionamiento dentro de la sociedad, la escuela y la comunidad.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES PARA SEGUIR DESARROLLANDO SERVICIOS MULTIPLES COORDINADOS
Política
Para mantener el enfoque de servicios múltiples coordinados y asegurar la integridad y calidad del proceso de los servicios múltiples coordinados se requieren estrategias a múltiples niveles: política, comunidad y práctica. Políticas y legislación a nivel federal y estatal deben apoyar la filosofía y práctica de los servicios múltiples coordinados para facilitar el desarrollo y planificación de sistemas de servicios integrados, y la combinación de servicios formales e informales, así como también fuentes de recursos e iniciativas. Normas y mecanismos para asegurar calidad deben ser puestos en marcha a nivel nacional y estatal y a través de organismos de acreditación y agencias estatales. A nivel comunitario, el cambio de sistema debe apoyar el desarrollo de estructuras de colaboración comunitaria, políticas de apoyo de las estructuras de gobierno entre las agencias, el establecimiento de organizaciones mediadoras de servicios múltiples coordinados, el desarrollo de equipos de niños y familias de diversas agencias, y la combinación y flexibilidad de dólares y fuentes de recursos.
Entrenamiento
Entrenamiento del enfoque de servicios múltiples coordinados y su rol en el sistema de cuidado debe suceder de tal manera que los servicios múltiples coordinados sea entendido como un enfoque de servicio legítimo y duplicable que incluye un conjunto de intervenciones por quienes establecen las políticas, administradores, gerentes de nivel medio, supervisores, como así también profesionales ejerciendo en el frente.
El entrenamiento debe involucrar agencias a nivel estatal y local, y todos los sistemas incluyendo salud mental, abuso de sustancias, servicios sociales, beneficencia juvenil, educación, infancia, justicia juvenil y encargados de guardar la ley. Se debe prestar gran prioridad al entrenamiento de estudiantes y graduados encaminados hacia las carreras en los sectores de servicios humanos.
El curso de entrenamiento debe ser comprensivo para incluir valores, elementos operacionales y requisitos de los servicios múltiples coordinados, así como también asuntos entre los sistemas (incluyendo asuntos judiciales, servicios y financiamiento), y estrategias para aconsejar, guiar y evaluar. El entrenamiento puede suceder por medio de una serie de modalidades: cursos, supervisión, internados, certificación y uso de preceptores y programas de graduación.
Investigación
La investigación es crítica al desarrollo e implementación de los servicios múltiples coordinados, al incrementar el conocimiento de este enfoque de servicio. Areas fértiles para la investigación incluyen: Elementos esenciales para alcanzar resultados positivos y mensurables, comparación de modelos en distintas situaciones y/o con diferentes grupos de la población, y control de costos relacionado con diferentes mecanismos de financiamiento. La recolección estandarizada de datos y los procesos de seguimiento de información pueden proveer información para estrategias de entrenamiento efectivo con el objeto de diseminar el proceso de los servicios múltiples coordinados. El asegurar la integridad del proceso de los servicios múltiples coordinados por medio del control de su fidelidad, será crítico para los tipos de investigación precedentes.
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